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viernes, 16 de noviembre de 2012

Las interacciones medicamentosas del pomelo y los prospectos





                                                                        
                                

Este artículo pretende dos cosas:

1- Informar sobre un hecho que, sorprendentemente, a pesar de su riesgo para la salud, es poco conocido: las interacciones del pomelo (Citrus x paradisi) con muchos medicamentos.
Deduzco que es poco conocida la interacción del pomelo con los medicamentos porque a pesar de no haber hecho una estadística formal, sí lo he comentado a las personas de mi círculo inmediato, y todas excepto una lo desconocían. Supongo que en otros países como Estados Unidos (el mayor productor y consumidor de pomelos) serán mejor conocidos sus efectos.
Me temo que el desconocimiento es también a otros niveles. Por ejemplo: un día en un programa de salud en la televisión un señor contó que a su mujer le estaban dando quimioterapia y que se encontraba cada día peor. También dijo que todos los días le hacía una jarra con zumo de granada y pomelo.
Si consideramos que actualmente algunas quimioterapias se dan orálmente y que la mujer tenía muchos dolores y seguramente estaría tomando otros medicamentos es probable que sufriera interacciones con el pomelo y quizás también con el zumo de granada. Ni el oncólogo ni la nutricionista del programa comentaron nada al respecto.
Hace unos años haciendo un viaje en barco por el Mediterráneo sufrí un ataque de claustrofobia. El médico me dio diacepam (Valium) diariamente, cuidadosamente regulado, pero no me dijo que no tomara pomelo. En el desayuno había zumos variados, entre ellos de pomelo que creo que tomé más de una vez.

2-Denunciar la irresponsabilidad, la falta de rigor científico y la diversidad de criterios de muchos prospectos farmacéuticos cuando informan sobre estas interacciones.
En este artículo solo pongo unos ejemplos relacionados con la lovastatina, pero se pueden encontrar múltiples prospectos de otras medicinas cuyas informaciones sobre las interacciones alimentarias son de lo más variopinto. ¡Y esto se considera información científica, y controlada por un organismo regulador!


Descubrimiento del efecto del pomelo

En 1989 un grupo de investigadores de la universidad Western Ontario en Canadá estaban estudiando las interacciones entre el alcohol y la felodipina (Plendil), un fármaco del grupo de los antagonistas del calcio, utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial y la angina de pecho.
Uno de los investigadores, David Bailey, utilizó zumo de pomelo para enmascarar el sabor del alcohol.
Comprobó que el alcohol no tenía influencia en la felodipina pero el zumo de pomelo multiplicaba entre tres y cinco la concentración de ésta en la sangre. En realidad el efecto puede ser muy variable dependiendo de las personas. Afecta sobre todo a los medicamentos que son metabolizados (transformados o degradados) en el intestino por la enzima CYP3A4 y es muy peligroso en los medicamentos que tienen un índice terapéutico estrecho, es decir que pequeñas variaciones en el medicamento pueden producir efectos secundarios graves.
El descubrimiento fue uno más de los hechos por serendipia. También fue un descubrimiento más al que al principio no se le prestó atención.
Posteriormente estudios de expertos en el metabolismo de fármacos confirmaron la interacción del pomelo o su zumo con otros fármacos. Se comprobó que algo en el pomelo inhibía una importante enzima contenida en las células del intestino. Esta enzima, CYP3A4 actúa en el metabolismo de muchos fármacos. El pomelo al inhibir esa enzima hace que se absorba más cantidad de fármaco en la sangre. Una persona que esté tomando un medicamento que se metabolice a través del mismo enzima y no haya sido informado o no se lea el prospecto puede estar corriendo un riesgo importante.
Al principio se pensó que la causa era el flavonoide naringina, que es el componente que le da el sabor amargo al pomelo. La naringina tiene poca actividad inhibitoria pero puede sufrir transformación bacteriana en el intestino convirtiéndose en parte en naringenina que es mucho más potente. Sobre el papel de la naringina y naringenina hay controversia, unos piensan que puede contribuir a la inhibición de CYP3A4 en un 10% y otros no han comprobado este efecto.
Posteriormente investigadores de la Universidad de Carolina del Norte descubrieron en el año 2006 que las sustancias principalmente responsables de la inhibición de CYP3A4 eran las furanocumarinas y entre ellas la bergamotina y la dihidroxibergamotina. Todavía se sigue estudiando la contribución de los distintos componentes del pomelo en sus efectos.
David Bailey dice que tomar una pastilla de lovastatina (un fármaco anticolesterol) con un vaso de zumo de pomelo es equivalente a tomar de 12 a 15 pastillas con un vaso de agua. El resultado puede ser una concentración tóxica del fármaco que puede provocar trastornos musculares (miopatía, rabdomiolisis), renales, e incluso la muerte.
Imaginemos una persona obesa con el colesterol alto que tenga “la feliz ocurrencia” de hacer la “dieta milagro” del pomelo para adelgazar y que esté tomando lovastatina para su colesterol. La combinación puede ser letal.
Con esto no digo que el pomelo sea malo, sino que es peligroso combinarlo con ciertos medicamentos.
Hace poco leí un trabajo del Hospital USP San Jaime de Torrevieja (Alicante), que me dejó perplejo. David Bailey había comprobado en sus estudios sobre la felodipina que el pomelo afectaba mayoritariamente al CYP3A4 del intestino pero muy poco al CYP3A4 del hígado. Los oncólogos del Hospital USP San Jaime de Torrevieja observaron en 2011 que una mujer que estaba siendo tratada con docetaxel tenía muy aumentada su concentración en la sangre. El docetaxel se utiliza en el cáncer de mama, pulmón, próstata y gástrico.La mujer tomaba diariamente un vaso de zumo de pomelo. Se comprobó que esta era la causa de la baja tasa de eliminación del docetaxel por el CYP 3A4 del hígado.
Esta observación amplia aún más el efecto del pomelo.

La información de los prospectos sobre la interacción del pomelo

Normalmente es conveniente estar informado y leerse los prospectos. Sin embargo, a veces después de leer los prospectos y otras informaciones de organismos competentes uno acaba más confuso que cuando empieza.
Voy a poner cuatro ejemplos relacionados con la lovastatina.
“Evite beber grandes cantidades (más de un cuarto de galón o un litro al día, aproximadamente) de jugo de toronja mientras esté tomando lovastatina.”
“La coadministración de lovastatina con cantidades no muy grandes de zumo de pomelo (<250 ml/dia) aumenta las concentraciones plasmáticas de la lovastatina y, con toda seguridad, elevará igualmente los niveles plasmáticos de la simvastatina, atorvastatina y cerivastatina, todos ellas sustratos de la CYP3A. Debe evitarse el consumo del pomelo durante el tratamiento con las estatinas, incluyendo la simvastatina, con objeto de evitar rabdomiólisis o miopatías.”
“El zumo de pomelo eleva las concentraciones de lovastatina en sangre. Debe evitarse el consumo de zumo de pomelo mientras esté en tratamiento con lovastatina NORMON.”
En este prospecto las interacciones con alimentos no se nombran.

¿Con cuál nos quedamos? ¿Con el litro o con menos de cuarto? ¿O escogemos el prospecto 4 y nos ponemos morados de pomelo? ¡Como no dice nada!
Según mi opinión son correctos el 2 y el 3 que aconsejan evitar el zumo de pomelo.
Otras veces la información es tan imprecisa como la siguiente sacada de otro prospecto: “Evite tomar este medicamento con más de uno o dos pequeños vasos de zumo de pomelo, debido a que en grandes cantidades, el zumo de pomelo puede alterar los efectos de atorvastatina cinfa”. ¿Cuanto pesa el contenido de un vaso pequeño? ¿150 gramos? Si es así con dos vasos ya se está tomando una cantidad considerable y con probables efectos sobre la cantidad de fármaco absorbida.

Otro alimento con efectos similares al pomelo es la naranja amarga (Citrus aurantium). La mermelada de naranja amarga me parece una delicia, sin embargo su consumo con fármacos puede ser peligroso. Además contiene sinefrina y otros alcaloides cuyos efectos no son bien conocidos.
Respecto de la naranja amarga no se dice nada en los prospectos, a pesar de que la mermelada suele ser un alimento de uso habitual en algunos países como El Reino Unido. En otros, como Méjico, se comen las naranjas amargas con sal y salsa picante. Según David Bailey las mermeladas de naranja amarga pueden producir interacciones clínicamente relevantes.
El pomelo es un híbrido de naranja dulce con pampelmusa (Citrus grandis o Citrus maxima) . Este en ingles recibe distintos nombres entre ellos pomelo o pummelo. Lo que nosotros llamamos pomelo en inglés es grapefruit.
Al pomelo y la naranja amarga hay que añadir la pampelmusa y la lima que tienen efectos parecidos a ellos.
Hay una gran cantidad de fármacos a los que afecta el pomelo entre los que podemos citar:
-Bloqueadores de los canales del calcio utilizados contra la hipertensión y los problemas de corazón: felodipina, nifedipina y similares.
-Fármacos contra el colesterol, atorvastatina, lovastatina, simvastatina .
-Fármacos para la ansiedad y para conciliar el sueño como el diacepam, triazolam, buspirona.
-Fármacos para el corazón como amiodarona y quinidina.
-Inmunosupresores como la ciclosporina, sirolimos y tacrolimos.
-Viagra y muchos otros.
Lo mejor es seguir el consejo de Richard Kim profesor de Medicina y Farmacología de la Universidad de Vanderbil:
"El consumo de jugo de pomelo es un tema relevante, especialmente para los mayores que son los que más toman drogas que se ven afectadas por este jugo. Si uno está tomando múltiples medicinas o ha cambiado a una medicación recientemente, debería tener particular cuidado. Lo más fácil de hacer en estas circunstancias es tomar la medicina con agua y evitar completamente los jugos”.
Para complicar aún más las cosas, en agosto de 2008 con motivo de la 236 reunión de la Sociedad Americana de Química celebrada en Filadelfia, David Bailey dio a conocer nuevos estudios que demuestran que los zumos de pomelo y también los de naranja y manzana si se toman simultáneamente con algunos medicamentos pueden bajar su concentración en la sangre. Lo hacen inhibiendo un transportador, el OATPA1A2 que se encarga de llevar los medicamentos del intestino a la sangre.En el caso del pomelo el causante de la inhibición sería la naringina, y en la naranja la hesperidina . No se sabe que causa el efecto en la manzana.
Este estudio es relativamente reciente y no vamos a profundizar más en él, hasta que se hagan más comprobaciones.

Nota añadida el día 2 de noviembre de 2014

Ayer hablé con mi vecino, Juan, y me comentó que estaba tomando habitualmente zumo de pomelo. Cuando le comenté sus interacciones con bastantes medicamentos se sorprendió de que los médicos no le hubieran dicho nada. También me dijo que había pensando recomendar su consumo a su padre, que  tiene problemas de corazón y que probablemente esté tomando medicamentos que interaccionen con el pomelo.  

Bibliografía



7 comentarios:

  1. Muy interesante repaso sobre esta interacción fármaco-nutriente, durante la formación de un D-N estos aspectos se tratan en Farmacología, no entiendo por qué la Dietista del programa (Imagino que hablas de las mañanas de la 1) no hizo referencia a ello. Sería una pregunta no preparada y le pillaría desprevenida (y con desconocimiento).

    Un saludo, te visitaré regularmente.

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    1. Me refiero a un programa de salud que antes era Saber Vivir y ahora es +Vivir.
      Un saludo, Julián

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  2. Han aparecido dos publicaciones en internet sobre las interacciones de productos naturales sobre los medicamentos. Concretamente una sobre las interacciones que sobre muchos medicamentos tiene el zumo de pomelo y en otra el Hypericum perforatum (hierba de San Juan). En efecto muchos productos naturales, de herboristería o terapias alternativas interaccionan con medicamentos y pueden producir reacciones a veces muy graves. Muchas de ellas está probado su efecto bueno sobre muchas dolencias, pero interaccionan con los medicamentos y esto es similar a lo que ocurre con los medicamentos entre sí. Como idea general el zumo de pomelo puede hacer que se eleven en nuestra sangre los niveles de algunos medicamentos produciendo a dosis habituales síntomas de toxicidad; como ejemplo si toma simvastatina o atorvastatina y cada día se desayuna con un vaso de zumo de pomelo, es muy posible que en pocos meses desarrolle una miopatía, pero es que también le puede pasar si el zumo es de granada. En el caso del Hypérico el efecto suele ser contrario, tiende a bajar los niveles en sangre de algunos medicamentos; por ejemplo si toma sintrom ® y hierba de San Juan, le hará menos efecto anticoagulante y tendrán que aumentarle la dosis. Y esto es válido para el ginseng, ginkgo biloba, zumo de arándanos, té verde, marihuana y un largo etcétera. En la mayoría de casos las contraindicaciones de los folletos de los medicamentos que advierten de muchas de tipo medicamentosos no suelen prestar la atención con las interacciones que se producen con productos naturales.

    Conscientes de ello en EUGENOMIC, hemos creado la base de datos i-NOMIC, que advierte de las interacciones entre medicamentos pero también de forma muy completa de las interacciones entre medicamentos y el capítulo que denominamos “hábitos de vida”, en el que se incluyen plantas medicinales, productos de adicción (alcohol, tabaquismo, marihuana, cocaína) y determinados alimentos que tomados en cantidad pueden ser perjudiciales o también sus extractos.

    Se puede acceder a la base de datos i-NOMIC, a través de nuestra web: www.eugenomic.com

    Dr. Juan Sabater Tobella

    Presidente de EUGENOMIC

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  3. Me parece muy interesante la creación de la base de datos i-Nomic.
    Las interacciones de la hierba de san Juan -que creo se utiliza bastante- con los medicamentos también son poco conocidas.
    Supongo que coincidirás conmigo en que los prospectos deberían ser más claros y preciso en estas cuestiones que no son baladíes.
    Gracias por el comentario.
    Un saludo, Julián

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    1. Efectivamente no se tienen en cuenta las "hierbas" pues per se al ser productos naturales "son sanas". La hierba de San Juan, el ginseng y muchas otras cuasan interacciones, es por ello que en nuestra base de datos i-NOMIC prestamos especial atención a los "hábitos de vida" como complemento a las interacccioes entre medicamentos.
      Dr Juan Sabater Tobella. Eugenomic-

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    2. Dando un paso más en las interacciones, los medicamentos salvan vidas y por tanto aumentan la vida media, pero ¿habéis investigado en tu empresa la influencia de los medicamentos en la vida máxima?. Hace un tiempo leí una entrevista a James Watson en la que comentaba que tomaba un medicamento que se utiliza para la diabetes, pero que el no tenía diabetes. Es un medicamento que en algunos estudios ha demostrado que aumenta la esperanza de vida, y no sé si lo tomaría por eso o como preventivo, pero dada su categoría profesional me dejó sorprendido.

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  4. Dra. Beatriz, como experta en nutrición clínica y ciencia avanzada de los alimentos quiero felicitarte Julián por lo profesional que es el blog...

    Aprovecho para hablaros de mi pecado preferido: " El Chocolate" con sus beneficios, propiedades...

    Seguro que en más de una ocasión hemos escuchado la expresión de que a nadie le amarga un dulce. Esta afirmación es totalmente cierta, y es que a la gran mayoría de nosotros nos gusta el dulce, lo que pasa que lo restringimos en la dieta por no engordar demasiado ni consumir calorías vacías. El chocolate es un claro ejemplo de esto, ya que la gran mayoría de nosotros apenas lo consume. Pero las cosas van a cambiar a partir de un estudio que asegura que el chocolate negro es un aliado a la hora de perder peso.

    Estudios entorno al chocolate y sus propiedades existen muchos desde hace años, pero este, elaborado por la Universidad de San Diego en California, desvela que el chocolate puro es una ayuda a la hora de perder peso de manera más fácil y sana. En esta ocasión nos queremos hacer eco de estos resultados y aclarar un poco los motivos en los que se apoya el estudio para determinar esto, rompiendo así con una creencia de años.

    El chocolate está elaborado a partir de cacao, un ingrediente que se obtiene de una planta, por lo que su origen es natural. En anteriores ocasiones hemos destacado las propiedades que el cacao tiene para el organismo, ya que es un compendio de antioxidantes que nos ayuda a proteger las células del cuerpo. Desde luego que siempre estaremos hablando de chocolate negro que contiene altas cantidades de cacao, y no se sucedáneos o enriquecidos con demasiada manteca de cacao o leche.

    Acelerador del metabolismo

    La visión que nos da este nuevo estudio del chocolate puede cambiar nuestra imagen de este alimento, y es que consumirlo todos los días en cantidades moderadas nos ayudará a activar el metabolismo y conseguir así quemar más calorías y mantener el peso de manera totalmente natural. El cacao contiene una serie de sustancias estimulantes que son las causantes de esta activación y aceleración del metabolismo. Por ello su consumo será muy recomendable en todas las personas que buscan mantener el peso.

    Un aliado del deporte

    Pero no solo afectará a nuestro peso, sino que según este estudio, el consumo de chocolate negro es muy recomendable para las personas que practican deporte. Estas mismas sustancias estimulantes serán las causantes de que nuestro desarrollo muscular sea mucho mejor, logrando que la calidad de nuestra masa muscular sea mucho mejor, ya que precisamente esta activación del metabolismo hará que consigamos unas fibras más fuertes.

    Este estudio deja muy clara una cosa, y es que no debemos dejarnos llevar por estos resultados y atiborrarnos a todo tipo de chocolate y en cantidades desorbitadas. Lo que nos recomienda es un consumo diario de unos diez a veinte gramos de chocolate negro, cuanto más puro mejor. No debemos pasarnos, ya que lo que conseguiremos será todo lo contrario, engordar y acumular cantidades de grasa en el organismo de manera poco saludable.

    Aconsejo a todo el mundo que visite la "Cafetería Charlot" en la C/ Boltaña de Madrid, metro canillejas...es el chocolate más sano y auténtico que he probado...es rigurosamente preparado por el Maestro en Repostería "Juan" no perdáis la oportunidad de visitar un lugar de Madrid con encanto donde te sirven una taza de salud llamada Chocolate.

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